Rekrutacja

Szanowni Państwo,

Rekrutacja na wszystkie kursy podyplomowe w ramach Projektu została przedłużona do 31 stycznia b.r. Planowane rozpoczęcie kształcenia – luty 2017 r.
10 stycznia b.r., na stronie opip-kursy.umed.pl, ukaże się nowy terminarz rozpoczęcia poszczególnych kursów.

Rekrutacja obywa się poprzez wypełnienie karty zgłoszenia uczestnika lub poprzez wypełnienie formularza zgłoszenia uczestnika online, który znajduje się poniżej.

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA KURSU

Prosimy o wypełnienie karty rekrutacji na kurs, a następnie przesłanie na adres:
Małgorzata Majda
Katedra Nauczania Pielęgniarstwa
Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa
Wydziału Nauk o Zdrowiu
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

malgorzata.majda@umed.lodz.pl
Tel. 42 272 59 93
ul. S. Jaracza 63,
90-251 Łódź

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA KURSU

Kurs

Zakres/dziedzina kształcenia (wymagane)

Dane osobowe

Imię i nazwisko (wymagane)

Imię ojca (wymagane)

Nazwisko rodowe (wymagane)

Data urodzenia (wymagane)

Miejsce urodzenia (wymagane)

Adres zamieszkania

Kod (wymagane)

Miejscowość (wymagane)

Ulica (wymagane)

Numer domu (wymagane)

Numer mieszkania(wymagane)

Dane kontaktowe

Telefon stacjonarny

Telefon komórkowy

Adres email (wymagane)

Adres korespondencyjny (wymagane)

Wykształcenie

Rodzaj ukończonej szkoły pielęgniarskiej/położnej (wymagane)

Uzyskany tytuł (wymagane)

Rok uzyskania dyplomu pielęgniarki/położnej (wymagane)

Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej

Rok wydania

Wydane przez

Numer prawa wykonywania zawodu

Numer rejestru

Miejsce pracy

Miejsce pracy/nazwa zakładu pracy

Kod	Miejscowość

Ulica

Numer

Stanowisko w miejscu pracy/oddział

Staż pracy ogółem

Staż pracy w dziedzinie kursu

Nr telefonu zakładu pracy/ e-mail:

Proszę o informację: Czy ma Pan/Pani szczególne potrzeby, które powinny być uwzględnione?

Zgoda na przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów kształcenia podyplomowego organizowanego przez Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi